Operações de clínica de saúde · Faturamento
Recurso de glosas de convênio
Transforme cada glosa em uma decisão e, quando valer a pena, em um recurso enviado dentro do prazo. Um agente de IA escreve o recurso a partir dos dados da conta, o médico assina a justificativa clínica no sistema clínico, e nada vai para o convênio antes de o gerente de faturamento aprovar.
- Duração: 2 a 8 semanas
- Frequência: Para cada glosa recebida
- Etapas: 8 etapas
- Agentes de IA: 1 agente de IA
- Aprovações: 1 aprovação
Plano gratuito, sem cartão de crédito.
O que muda com este modelo
Sem o modelo
As glosas se acumulam na caixa de entrada do faturamento até alguém ter tempo.
Cada recurso é escrito do zero.
Um recurso perde o prazo do convênio por poucos dias.
A mesma glosa volta mês após mês.
Com o modelo
Cada glosa inicia uma execução com o motivo e o prazo de recurso.
Um agente de IA escreve o recurso, e o gerente de faturamento aprova.
O prazo fica na execução desde o primeiro dia e é conferido antes de qualquer envio.
Cada execução termina com uma ação de melhoria e um responsável.
O modelo, etapa por etapa
Cada etapa diz quem a faz: alguém da sua equipe, um agente de IA ou o cliente por um link público. Uma aprovação mantém todas as etapas seguintes travadas até ser dada.
- Feito pela sua equipe
- Feito por um agente de IA
Começa quando
O convênio glosa uma conta. O analista de faturamento inicia uma execução com o número da guia, o convênio, o motivo da glosa e o prazo de recurso.
- 1
Registrar a glosa
Dia 1Analista de faturamento · Equipe
Inicie a execução com o número da guia, o convênio, o motivo da glosa informado no demonstrativo e o prazo de recurso. Use o número da guia, não o nome do paciente.
Checklist
- Demonstrativo da glosa guardado com a conta
- Prazo conferido nas regras do convênio
Campos a preencher
- Número da guia (obrigatório)
- Convênio (obrigatório)
- Motivo da glosa (obrigatório)
- Prazo de recurso (obrigatório)
- 2
Achar a causa e escolher a ação
Dias 1 a 3Analista de faturamento · Equipe
Compare a conta com o registro do atendimento, a cobertura e a autorização, se houver, e decida se corrige e reapresenta, recorre ou dá baixa.
Checklist
- Cobertura na data do atendimento conferida
- Códigos conferidos com o registro do atendimento
- Autorização conferida
Campos a preencher
- Causa da glosa (obrigatório)
- Ação (obrigatório)
- 3
Assinar a justificativa clínica
Dias 2 a 5Médico responsável · Equipe
Para uma glosa técnica, escreva e assine a justificativa no sistema clínico; para um erro de codificação, confirme os códigos corrigidos. O conteúdo clínico fica no sistema clínico, e esta etapa só registra que está feito.
Checklist
- Códigos corrigidos confirmados
- Justificativa clínica assinada quando necessário
Campos a preencher
- Referência da justificativa assinada
- 4
Escrever o recurso
Dia 5Redator de recursos · Agente de IA
O redator de recursos escreve o recurso ou a nota da conta corrigida a partir do número da guia, do convênio, do motivo da glosa e da causa, no formato das suas instruções, e lista os documentos a incluir.
Campos a preencher
- Rascunho do recurso (obrigatório)
- Documentos a incluir
Revisão humana: O gerente de faturamento corrige e aprova o recurso na etapa 5.
- 5
Aprovar o recurso
Dia 6Gerente de faturamento · Equipe
Confira o rascunho com as regras de recurso do convênio, a causa e o prazo, corrija e aprove.
Checklist
- Prazo não vencido
- Todos os documentos listados estão disponíveis
- Valores e códigos corretos
Aprovação: Nada vai para o convênio até o gerente de faturamento aprovar o recurso.
- 6
Enviar o recurso
Dia 6 ou 7Analista de faturamento · Equipe
Envie o recurso ou a conta corrigida pelo portal do convênio ou pelo correio, com os documentos listados, e registre o protocolo do envio.
Checklist
- Enviado com todos os documentos listados
- Comprovante de envio guardado
Campos a preencher
- Enviado em (obrigatório)
- Protocolo do envio (obrigatório)
- 7
Registrar a decisão do convênio
Semanas 2 a 8Analista de faturamento · Equipe
Acompanhe até o convênio decidir, depois registre o resultado e o valor pago. Enquanto espera o convênio, marque a execução como bloqueada e anote a próxima data de cobrança.
Campos a preencher
- Resultado (obrigatório)
- Valor recuperado
- Próximo passo se glosar de novo
- 8
Corrigir a causa
Depois da decisãoGerente de faturamento · Equipe
Decida o que muda para a mesma glosa não voltar, como uma conferência na recepção, uma regra de codificação ou uma etapa para autorizações, e quem fica responsável pela mudança.
Checklist
- Recepção ou codificação avisadas
- Tipo de glosa contado para a revisão mensal
Campos a preencher
- Ação de melhoria (obrigatório)
- Responsável pela mudança (obrigatório)
Termina quando
A conta foi paga, baixada ou encerrada após o recurso, e a causa da glosa tem uma solução e um responsável.
Deixe do seu jeito. Renomeie etapas, troque responsáveis e adicione itens de checklist, campos ou aprovações. O modelo é um ponto de partida para o jeito de trabalhar da sua equipe.
Os agentes de IA deste modelo
Um agente só trabalha nas próprias etapas, e alguém da sua equipe confere o que ele fez. Tudo o que um agente grava em um app conectado aguarda aprovação, a menos que você permita.
Redator de recursos
Escreve o recurso a partir dos dados da conta e da causa que o analista de faturamento encontrou.
O que ele faz
- Lê o número da guia, o convênio, o motivo da glosa e a causa na execução
- Segue o formato de recurso das instruções da sua etapa
- Escreve o rascunho do recurso e a lista de documentos na sua etapa
- Conclui a sua etapa para o gerente de faturamento revisar
Revisão humana: O gerente de faturamento corrige e aprova o recurso na etapa 5.
Perguntas que este modelo responde
Registre a glosa com o motivo e o prazo de recurso no dia em que chega, depois ache a causa e decida se corrige, recorre ou dá baixa. As etapas 1 e 2 fazem isso, e o prazo fica na execução desde o primeiro dia.
Parta de um formato padrão preenchido com os dados da conta e a causa encontrada. Na etapa 4 o redator de recursos escreve o recurso e lista os documentos a incluir, e na etapa 5 o gerente de faturamento corrige e aprova.
Registre o prazo de recurso ao lançar a glosa e confira de novo antes de qualquer envio. A etapa 1 registra o prazo, e a etapa 5 é um controle de aprovação em que o gerente de faturamento confirma que ele não venceu.
O médico responsável, no prontuário, nunca o faturamento ou um agente de IA. Na etapa 3 o médico assina a justificativa no sistema clínico, e a execução registra só a referência dela.
Corrija a causa depois de cada decisão, para a mesma glosa não voltar no mês seguinte. A etapa 8 registra uma ação de melhoria e o responsável, como uma nova conferência na recepção ou uma regra de codificação.
Mantenha cada recurso aberto até o convênio decidir, e registre o valor recuperado. A etapa 7 registra o resultado e o valor, e as execuções ainda abertas mostram quais recursos estão aguardando.
Execute este fluxo no OKiDO
Configure as etapas, os responsáveis e as aprovações uma vez e depois inicie uma execução para cada caso novo.