Zorgklinieken · Declaraties
Afgewezen declaraties en bezwaar
Maak van elke afgewezen declaratie een beslissing en, waar het loont, een bezwaar dat binnen de termijn is ingediend. Een AI-agent schrijft het bezwaar op basis van de declaratiegegevens, de arts ondertekent een eventuele medische onderbouwing in het patiëntsysteem, en er gaat niets naar de verzekeraar voordat de teamleider declaraties het goedkeurt.
- Doorlooptijd: 2 tot 8 weken
- Hoe vaak: Voor elke afgewezen declaratie
- Stappen: 8 stappen
- AI-agents: 1 AI-agent
- Goedkeuringen: 1 goedkeuring
Gratis plan, geen creditcard nodig.
Wat er verandert met dit sjabloon
Zonder sjabloon
Afwijzingen stapelen zich op in de declaratiemailbox tot iemand tijd heeft.
Voor elke declaratie wordt een bezwaarbrief vanaf nul geschreven.
Een bezwaar mist de termijn van de verzekeraar met een paar dagen.
Dezelfde afwijzing komt maand na maand terug.
Met dit sjabloon
Elke afwijzing start een uitvoering met de reden en de bezwaartermijn.
Een AI-agent schrijft het bezwaar, en de teamleider declaraties keurt het goed.
De termijn staat vanaf dag één in de uitvoering en wordt gecontroleerd voordat er iets wordt verstuurd.
Elke uitvoering eindigt met een verbeteractie en een eigenaar.
Het sjabloon, stap voor stap
Bij elke stap staat wie hem uitvoert: iemand in uw team, een AI-agent of de klant via een openbare link. Een goedkeuring houdt alle volgende stappen vergrendeld tot ze is gegeven.
- Uitgevoerd door uw team
- Uitgevoerd door een AI-agent
Begint wanneer
De zorgverzekeraar wijst een declaratie af. De declaratiemedewerker start een uitvoering met het declaratienummer, de verzekeraar, de reden van afwijzing en de bezwaartermijn.
- 1
Registreer de afwijzing
Dag 1Declaratiemedewerker · Team
Start de uitvoering met het declaratienummer, de verzekeraar, de reden van afwijzing uit het retourbericht en de bezwaartermijn. Gebruik het declaratienummer, niet de naam van de patiënt.
Checklist
- Afwijzingsbericht bij de declaratie bewaard
- Bezwaartermijn gecontroleerd in de regels van de verzekeraar
In te vullen velden
- Declaratienummer (verplicht)
- Zorgverzekeraar (verplicht)
- Reden van afwijzing (verplicht)
- Uiterste datum bezwaar (verplicht)
- 2
Zoek de oorzaak en kies de actie
Dag 1 tot 3Declaratiemedewerker · Team
Vergelijk de declaratie met de registratie van het bezoek, de dekking en een eventuele machtiging, en beslis of u corrigeert en opnieuw indient, bezwaar maakt of afboekt.
Checklist
- Dekking op de behandeldatum gecontroleerd
- Codes gecontroleerd tegen de registratie van het bezoek
- Machtiging gecontroleerd
In te vullen velden
- Oorzaak van de afwijzing (verplicht)
- Actie (verplicht)
- 3
Onderteken de medische onderbouwing
Dag 2 tot 5Behandelend arts · Team
Schrijf en onderteken bij een afwijzing om medische redenen de medische onderbouwing in het patiëntsysteem; bevestig bij een coderingsfout de gecorrigeerde codes. De medische inhoud blijft in het patiëntsysteem, en deze stap legt alleen vast dat het klaar is.
Checklist
- Gecorrigeerde codes bevestigd
- Medische onderbouwing ondertekend waar nodig
In te vullen velden
- Kenmerk van de ondertekende onderbouwing
- 4
Schrijf het bezwaar
Dag 5Bezwaarschrijver · AI-agent
De bezwaarschrijver schrijft de bezwaarbrief of de toelichting bij de gecorrigeerde declaratie op basis van het declaratienummer, de verzekeraar, de reden van afwijzing en de oorzaak, volgens het format uit zijn instructies, en zet op een rij welke stukken mee moeten.
In te vullen velden
- Conceptbezwaar (verplicht)
- Mee te sturen stukken
Gecontroleerd door: De teamleider declaraties corrigeert en keurt het bezwaar goed in stap 5.
- 5
Keur het bezwaar goed
Dag 6Teamleider declaraties · Team
Controleer het concept tegen de bezwaarregels van de verzekeraar, de oorzaak en de termijn, corrigeer het en keur het goed.
Checklist
- Termijn niet verstreken
- Elk genoemd stuk is beschikbaar
- Bedragen en codes kloppen
Goedkeuring: Er gaat niets naar de verzekeraar tot de teamleider declaraties het bezwaar goedkeurt.
- 6
Dien het bezwaar in
Dag 6 of 7Declaratiemedewerker · Team
Dien het bezwaar of de gecorrigeerde declaratie in via het portaal van de verzekeraar of per post, met de genoemde stukken, en leg het kenmerk van de indiening vast.
Checklist
- Ingediend met alle genoemde stukken
- Ontvangstbevestiging bewaard
In te vullen velden
- Ingediend op (verplicht)
- Kenmerk indiening (verplicht)
- 7
Leg de beslissing van de verzekeraar vast
Week 2 tot 8Declaratiemedewerker · Team
Volg het op tot de verzekeraar beslist, en leg dan de uitkomst en het betaalde bedrag vast. Zet de uitvoering op geblokkeerd zolang u op de verzekeraar wacht en noteer de volgende datum om na te vragen.
In te vullen velden
- Uitkomst (verplicht)
- Teruggekregen bedrag
- Vervolgstap bij nieuwe afwijzing
- 8
Los de oorzaak op
Na de beslissingTeamleider declaraties · Team
Beslis wat er verandert zodat dezelfde afwijzing niet terugkomt, zoals een controle aan de balie, een coderingsregel of een stap voor machtigingen, en wie die verandering doorvoert.
Checklist
- Balie of codeurs geïnformeerd
- Soort afwijzing meegeteld voor de maandelijkse evaluatie
In te vullen velden
- Verbeteractie (verplicht)
- Eigenaar van de verandering (verplicht)
Klaar wanneer
De declaratie is betaald, afgeboekt of na bezwaar afgesloten, en de oorzaak van de afwijzing heeft een oplossing en een eigenaar.
Pas het aan. Hernoem stappen, wijzig eigenaren en voeg checklistpunten, velden of goedkeuringen toe. Het sjabloon is een startpunt voor de manier waarop uw team werkt.
De AI-agents in dit sjabloon
Een agent werkt alleen aan zijn eigen stappen, en iemand in uw team controleert wat hij heeft gedaan. Alles wat een agent naar een gekoppelde app schrijft, wacht op goedkeuring tenzij u het toestaat.
Bezwaarschrijver
Schrijft het bezwaar op basis van de declaratiegegevens en de oorzaak die de declaratiemedewerker vond.
Wat hij doet
- Leest het declaratienummer, de verzekeraar, de reden van afwijzing en de oorzaak in de uitvoering
- Volgt het format voor bezwaren uit de instructies van zijn stap
- Schrijft het conceptbezwaar en de lijst met stukken in zijn stap
- Rondt zijn stap af, zodat de teamleider declaraties het kan beoordelen
Gecontroleerd door: De teamleider declaraties corrigeert en keurt het bezwaar goed in stap 5.
Vragen die dit sjabloon beantwoordt
Leg de afwijzing met reden en bezwaartermijn vast op de dag dat die binnenkomt, zoek dan de oorzaak en beslis of u corrigeert, bezwaar maakt of afboekt. Stap 1 en 2 doen dat, en de termijn staat vanaf dag één in de uitvoering.
Begin met een vast format, ingevuld met de declaratiegegevens en de oorzaak die u vond. In stap 4 schrijft de bezwaarschrijver de brief en zet hij op een rij welke stukken mee moeten, en in stap 5 corrigeert en keurt de teamleider declaraties hem goed.
Leg de bezwaartermijn vast bij het registreren van de afwijzing en controleer die opnieuw voordat er iets wordt verstuurd. Stap 1 legt de termijn vast, en stap 5 is een goedkeuringscontrole waarin de teamleider declaraties bevestigt dat die nog niet is verstreken.
De behandelend arts, in het medisch dossier, nooit de declaratieafdeling of een AI-agent. In stap 3 ondertekent de arts de medische onderbouwing in het patiëntsysteem, en de uitvoering legt alleen het kenmerk ervan vast.
Los na elke beslissing de oorzaak op, zodat dezelfde afwijzing volgende maand niet terugkomt. Stap 8 legt een verbeteractie en de eigenaar ervan vast, zoals een nieuwe controle aan de balie of een coderingsregel.
Houd elk bezwaar open tot de verzekeraar beslist, en leg vast wat er is teruggekregen. Stap 7 legt de uitkomst en het bedrag vast, en de uitvoeringen die nog openstaan laten zien welke bezwaren nog wachten.
Voer deze workflow uit in OKiDO
Richt de stappen, eigenaren en goedkeuringen één keer in en start daarna een uitvoering voor elke nieuwe zaak.