Operaciones de clínica sanitaria · Facturación
Rechazos de la aseguradora y recursos
Convierte cada factura rechazada en una decisión y, cuando merezca la pena, en un recurso presentado dentro de plazo. Un agente de IA redacta el recurso con los datos de la factura, el médico firma la justificación clínica en el sistema clínico, y nada llega a la aseguradora antes de que el responsable de facturación lo apruebe.
- Duración: 2 a 8 semanas
- Frecuencia: Para cada factura rechazada
- Pasos: 8 pasos
- Agentes de IA: 1 agente de IA
- Aprobaciones: 1 aprobación
Plan gratuito, sin tarjeta de crédito.
Qué cambia con esta plantilla
Sin la plantilla
Los rechazos se acumulan en el buzón de facturación hasta que alguien tiene tiempo.
Cada recurso se escribe desde cero.
Un recurso se pasa del plazo de la aseguradora por unos días.
El mismo rechazo vuelve mes tras mes.
Con la plantilla
Cada rechazo inicia una ejecución con su motivo y su plazo de recurso.
Un agente de IA redacta el recurso, y el responsable de facturación lo aprueba.
El plazo está en la ejecución desde el primer día y se comprueba antes de enviar nada.
Cada ejecución termina con una acción de mejora y un responsable.
La plantilla, paso a paso
Cada paso indica quién lo hace: alguien de tu equipo, un agente de IA o el cliente mediante un enlace público. Una aprobación mantiene bloqueados todos los pasos siguientes hasta que se da.
- Lo hace tu equipo
- Lo hace un agente de IA
Empieza cuando
La aseguradora rechaza una factura. El técnico de facturación inicia una ejecución con el número de factura, la aseguradora, el motivo del rechazo y el plazo para recurrir.
- 1
Registrar el rechazo
Día 1Técnico de facturación · Equipo
Inicia la ejecución con el número de factura, la aseguradora, el motivo del rechazo de la notificación y el plazo para recurrir. Usa el número de factura, no el nombre del paciente.
Lista de verificación
- Notificación de rechazo guardada con la factura
- Plazo comprobado con las normas de la aseguradora
Campos que rellenar
- Número de factura (obligatorio)
- Aseguradora (obligatorio)
- Motivo del rechazo (obligatorio)
- Plazo para recurrir (obligatorio)
- 2
Buscar la causa y elegir la acción
Días 1 a 3Técnico de facturación · Equipo
Compara la factura con el registro de la visita, la cobertura y la autorización si la hay, y decide si corriges y vuelves a facturar, recurres o das de baja.
Lista de verificación
- Cobertura en la fecha del servicio comprobada
- Códigos comprobados con el registro de la visita
- Autorización comprobada
Campos que rellenar
- Causa del rechazo (obligatorio)
- Acción (obligatorio)
- 3
Firmar la justificación clínica
Días 2 a 5Médico responsable · Equipo
Si el rechazo es por necesidad médica, redacta y firma el informe de justificación en el sistema clínico; si es por codificación, confirma los códigos corregidos. El contenido clínico se queda en el sistema clínico, y este paso solo registra que está hecho.
Lista de verificación
- Códigos corregidos confirmados
- Informe de justificación firmado cuando hace falta
Campos que rellenar
- Referencia del informe firmado
- 4
Redactar el recurso
Día 5Redactor de recursos · Agente de IA
El redactor de recursos redacta la carta de recurso o la nota de la factura corregida con el número de factura, la aseguradora, el motivo del rechazo y la causa, en el formato de sus instrucciones, y enumera los documentos que hay que incluir.
Campos que rellenar
- Borrador del recurso (obligatorio)
- Documentos que hay que incluir
Revisión humana: El responsable de facturación corrige y aprueba el recurso en el paso 5.
- 5
Aprobar el recurso
Día 6Responsable de facturación · Equipo
Revisa el borrador con las normas de recurso de la aseguradora, la causa y el plazo, corrígelo y apruébalo.
Lista de verificación
- El plazo no ha vencido
- Todos los documentos de la lista están disponibles
- Importes y códigos correctos
Aprobación: Nada llega a la aseguradora hasta que el responsable de facturación aprueba el recurso.
- 6
Presentar el recurso
Día 6 o 7Técnico de facturación · Equipo
Presenta el recurso o la factura corregida por el portal de la aseguradora o por correo postal, con los documentos de la lista, y registra la referencia de la presentación.
Lista de verificación
- Presentado con todos los documentos de la lista
- Justificante de presentación guardado
Campos que rellenar
- Presentado el (obligatorio)
- Referencia de la presentación (obligatorio)
- 7
Registrar la decisión de la aseguradora
Semanas 2 a 8Técnico de facturación · Equipo
Haz el seguimiento hasta que la aseguradora decida, y registra el resultado y el importe pagado. Mientras esperas a la aseguradora, marca la ejecución como bloqueada y anota la próxima fecha de seguimiento.
Campos que rellenar
- Resultado (obligatorio)
- Importe recuperado
- Siguiente paso si se rechaza de nuevo
- 8
Corregir la causa
Tras la decisiónResponsable de facturación · Equipo
Decide qué cambia para que el mismo rechazo no vuelva, como un control en recepción, una regla de codificación o un paso para las autorizaciones, y quién lo pone en marcha.
Lista de verificación
- Recepción o codificación informadas
- Tipo de rechazo contado para la revisión mensual
Campos que rellenar
- Acción de mejora (obligatorio)
- Responsable del cambio (obligatorio)
Termina cuando
La factura está cobrada, dada de baja o cerrada tras el recurso, y la causa del rechazo tiene una solución y un responsable.
Hazla tuya. Cambia el nombre de los pasos y los responsables, y añade elementos a la lista, campos o aprobaciones. La plantilla es un punto de partida para la forma de trabajar de tu equipo.
Los agentes de IA de esta plantilla
Un agente solo trabaja en sus propios pasos, y una persona de tu equipo revisa lo que hizo. Todo lo que un agente escribe en una app conectada espera aprobación, salvo que lo permitas.
Redactor de recursos
Redacta el recurso a partir de los datos de la factura y la causa que encontró el técnico de facturación.
Qué hace
- Lee el número de factura, la aseguradora, el motivo del rechazo y la causa en la ejecución
- Sigue el formato de recurso de las instrucciones de su paso
- Escribe el borrador del recurso y la lista de documentos en su paso
- Completa su paso para que el responsable de facturación lo revise
Revisión humana: El responsable de facturación corrige y aprueba el recurso en el paso 5.
Preguntas que responde esta plantilla
Registra el rechazo con su motivo y su plazo de recurso el día que llega, busca la causa y decide si corriges, recurres o das de baja. Los pasos 1 y 2 lo hacen, y el plazo está en la ejecución desde el primer día.
Parte de un formato fijo rellenado con los datos de la factura y la causa que encontraste. En el paso 4 el redactor de recursos redacta la carta y enumera los documentos que hay que incluir, y en el paso 5 el responsable de facturación la corrige y la aprueba.
Registra el plazo de recurso al anotar el rechazo y vuelve a comprobarlo antes de enviar nada. El paso 1 registra el plazo, y el paso 5 es un control de aprobación en el que el responsable de facturación confirma que no ha vencido.
El médico responsable, en la historia clínica, nunca facturación ni un agente de IA. En el paso 3 el médico firma el informe de justificación en el sistema clínico, y la ejecución solo registra su referencia.
Corrige la causa después de cada decisión para que el mismo rechazo no vuelva el mes siguiente. El paso 8 registra una acción de mejora y su responsable, como un nuevo control en recepción o una regla de codificación.
Mantén cada recurso abierto hasta que la aseguradora decida, y registra lo recuperado. El paso 7 registra el resultado y el importe, y las ejecuciones aún abiertas muestran qué recursos siguen pendientes.
Plantillas relacionadas
Pensada para
Ejecuta este flujo en OKiDO
Configura los pasos, los responsables y las aprobaciones una vez, y luego inicia una ejecución para cada caso nuevo.