Klinikbetrieb · Abrechnung
Abgelehnte Abrechnungen und Widerspruch
Machen Sie aus jeder abgelehnten Abrechnung eine Entscheidung und, wo es sich lohnt, einen fristgerechten Widerspruch. Ein KI-Agent entwirft den Widerspruch aus den Abrechnungsdaten, der Arzt unterschreibt eine nötige medizinische Begründung im Klinik-System, und nichts geht an den Kostenträger, bevor die Abrechnungsleitung freigibt.
- Dauer: 2 bis 8 Wochen
- Wie oft: Für jede abgelehnte Abrechnung
- Schritte: 8 Schritte
- KI-Agenten: 1 KI-Agent
- Freigaben: 1 Freigabe
Kostenloser Plan, keine Kreditkarte nötig.
Was sich mit dieser Vorlage ändert
Ohne Vorlage
Ablehnungen stapeln sich im Abrechnungspostfach, bis jemand Zeit hat.
Für jede Abrechnung wird ein Widerspruch von Grund auf neu geschrieben.
Ein Widerspruch verpasst die Frist des Kostenträgers um ein paar Tage.
Dieselbe Ablehnung kommt Monat für Monat wieder.
Mit der Vorlage
Jede Ablehnung startet eine Ausführung mit Grund und Widerspruchsfrist.
Ein KI-Agent entwirft den Widerspruch, und die Abrechnungsleitung gibt ihn frei.
Die Frist steht vom ersten Tag an in der Ausführung und wird vor dem Versand geprüft.
Jede Ausführung endet mit einer Maßnahme und einer verantwortlichen Person.
Die Vorlage, Schritt für Schritt
Jeder Schritt zeigt, wer ihn erledigt: jemand aus Ihrem Team, ein KI-Agent oder der Kunde über einen öffentlichen Link. Eine Freigabe hält alle folgenden Schritte gesperrt, bis sie erteilt ist.
- Erledigt von Ihrem Team
- Erledigt von einem KI-Agenten
Beginnt, wenn
Der Kostenträger lehnt eine Abrechnung ab. Die Abrechnungsfachkraft startet eine Ausführung mit Rechnungsnummer, Kostenträger, Ablehnungsgrund und Widerspruchsfrist.
- 1
Ablehnung erfassen
Tag 1Abrechnungsfachkraft · Team
Starten Sie die Ausführung mit Rechnungsnummer, Kostenträger, dem Ablehnungsgrund aus dem Bescheid und der Widerspruchsfrist. Verwenden Sie die Rechnungsnummer, nicht den Namen des Patienten.
Checkliste
- Ablehnungsbescheid bei der Abrechnung abgelegt
- Frist anhand der Regeln des Kostenträgers geprüft
Auszufüllende Felder
- Rechnungsnummer (Pflichtfeld)
- Kostenträger (Pflichtfeld)
- Ablehnungsgrund (Pflichtfeld)
- Widerspruchsfrist (Pflichtfeld)
- 2
Ursache finden und Vorgehen wählen
Tag 1 bis 3Abrechnungsfachkraft · Team
Vergleichen Sie die Abrechnung mit der Leistungsdokumentation, dem Versicherungsschutz und einer eventuellen Genehmigung, und entscheiden Sie, ob Sie korrigieren und neu einreichen, widersprechen oder ausbuchen.
Checkliste
- Versicherungsschutz am Leistungsdatum geprüft
- Ziffern gegen die Leistungsdokumentation geprüft
- Genehmigung geprüft
Auszufüllende Felder
- Ursache der Ablehnung (Pflichtfeld)
- Vorgehen (Pflichtfeld)
- 3
Medizinische Begründung unterschreiben
Tag 2 bis 5Behandelnder Arzt · Team
Schreiben und unterschreiben Sie bei einer Ablehnung wegen fehlender medizinischer Notwendigkeit die Begründung im Klinik-System; bestätigen Sie bei einem Kodierfehler die korrigierten Ziffern. Medizinische Inhalte bleiben im Klinik-System, und dieser Schritt hält nur fest, dass sie fertig sind.
Checkliste
- Korrigierte Ziffern bestätigt
- Medizinische Begründung unterschrieben, wo nötig
Auszufüllende Felder
- Referenz der unterschriebenen Begründung
- 4
Widerspruch entwerfen
Tag 5Widerspruchs-Autor · KI-Agent
Der Widerspruchs-Autor entwirft den Widerspruch oder die Erläuterung zur korrigierten Abrechnung aus Rechnungsnummer, Kostenträger, Ablehnungsgrund und Ursache, im Format aus seinen Anweisungen, und listet die beizulegenden Unterlagen auf.
Auszufüllende Felder
- Entwurf des Widerspruchs (Pflichtfeld)
- Beizulegende Unterlagen
Geprüft von: Die Abrechnungsleitung korrigiert und genehmigt den Widerspruch in Schritt 5.
- 5
Widerspruch freigeben
Tag 6Abrechnungsleitung · Team
Prüfen Sie den Entwurf gegen die Regeln des Kostenträgers, die Ursache und die Frist, korrigieren Sie ihn und geben Sie ihn frei.
Checkliste
- Frist nicht abgelaufen
- Jede genannte Unterlage liegt vor
- Beträge und Ziffern stimmen
Freigabe: Nichts geht an den Kostenträger, bis die Abrechnungsleitung den Widerspruch freigibt.
- 6
Widerspruch einreichen
Tag 6 oder 7Abrechnungsfachkraft · Team
Reichen Sie den Widerspruch oder die korrigierte Abrechnung über das Portal des Kostenträgers oder per Post mit den genannten Unterlagen ein, und halten Sie die Referenz der Einreichung fest.
Checkliste
- Mit allen genannten Unterlagen eingereicht
- Eingangsbestätigung abgelegt
Auszufüllende Felder
- Eingereicht am (Pflichtfeld)
- Referenz der Einreichung (Pflichtfeld)
- 7
Entscheidung des Kostenträgers festhalten
Woche 2 bis 8Abrechnungsfachkraft · Team
Haken Sie nach, bis der Kostenträger entscheidet, und halten Sie dann Ergebnis und gezahlten Betrag fest. Solange Sie auf den Kostenträger warten, markieren Sie die Ausführung als blockiert und notieren das nächste Nachfassdatum.
Auszufüllende Felder
- Ergebnis (Pflichtfeld)
- Zurückerhaltener Betrag
- Nächster Schritt bei erneuter Ablehnung
- 8
Ursache beheben
Nach der EntscheidungAbrechnungsleitung · Team
Entscheiden Sie, was sich ändert, damit dieselbe Ablehnung nicht wiederkommt, etwa eine Prüfung am Empfang, eine Kodierregel oder ein Schritt für Genehmigungen, und wer die Änderung umsetzt.
Checkliste
- Empfang oder Kodierung informiert
- Art der Ablehnung für die monatliche Auswertung gezählt
Auszufüllende Felder
- Maßnahme (Pflichtfeld)
- Verantwortlich für die Änderung (Pflichtfeld)
Fertig, wenn
Die Abrechnung ist bezahlt, ausgebucht oder nach Widerspruch abgeschlossen, und die Ursache der Ablehnung hat eine Lösung und eine verantwortliche Person.
Passen Sie sie an. Benennen Sie Schritte um, ändern Sie Verantwortliche und ergänzen Sie Checklistenpunkte, Felder oder Freigaben. Die Vorlage ist ein Ausgangspunkt für die Arbeitsweise Ihres Teams.
Die KI-Agenten in dieser Vorlage
Ein Agent arbeitet nur an seinen eigenen Schritten, und jemand aus Ihrem Team prüft, was er getan hat. Alles, was ein Agent in eine verbundene App schreibt, wartet auf Freigabe, sofern Sie es nicht ausdrücklich erlauben.
Widerspruchs-Autor
Entwirft den Widerspruch aus den Abrechnungsdaten und der Ursache, die die Abrechnungsfachkraft gefunden hat.
Was er tut
- Liest Rechnungsnummer, Kostenträger, Ablehnungsgrund und Ursache in der Ausführung
- Folgt dem Format für Widersprüche aus den Anweisungen seines Schritts
- Schreibt den Entwurf und die Liste der Unterlagen in seinen Schritt
- Schließt seinen Schritt ab, damit die Abrechnungsleitung ihn prüfen kann
Geprüft von: Die Abrechnungsleitung korrigiert und genehmigt den Widerspruch in Schritt 5.
Fragen, die diese Vorlage beantwortet
Erfassen Sie die Ablehnung mit Grund und Widerspruchsfrist am Tag des Eingangs, suchen Sie dann die Ursache und entscheiden Sie, ob Sie korrigieren, widersprechen oder ausbuchen. Die Schritte 1 und 2 erledigen das, und die Frist steht vom ersten Tag an in der Ausführung.
Starten Sie mit einem festen Format, ausgefüllt mit den Abrechnungsdaten und der gefundenen Ursache. In Schritt 4 entwirft der Widerspruchs-Autor das Schreiben und listet die beizulegenden Unterlagen auf, und in Schritt 5 korrigiert und genehmigt die Abrechnungsleitung es.
Erfassen Sie die Widerspruchsfrist schon bei der Ablehnung und prüfen Sie sie erneut, bevor etwas versendet wird. Schritt 1 hält die Frist fest, und Schritt 5 ist eine Freigabeprüfung, in der die Abrechnungsleitung bestätigt, dass sie nicht abgelaufen ist.
Der behandelnde Arzt, in der Patientenakte, nie die Abrechnung oder ein KI-Agent. In Schritt 3 unterschreibt der Arzt die medizinische Begründung im Klinik-System, und die Ausführung hält nur ihre Referenz fest.
Beheben Sie nach jeder Entscheidung die Ursache, damit dieselbe Ablehnung nächsten Monat nicht wiederkommt. Schritt 8 hält eine Maßnahme und die verantwortliche Person fest, etwa eine neue Prüfung am Empfang oder eine Kodierregel.
Halten Sie jeden Widerspruch offen, bis der Kostenträger entscheidet, und erfassen Sie, was zurückkam. Schritt 7 hält Ergebnis und Betrag fest, und die noch offenen Ausführungen zeigen, welche Widersprüche warten.
Führen Sie diesen Workflow in OKiDO aus
Richten Sie Schritte, Verantwortliche und Freigaben einmal ein und starten Sie dann für jeden neuen Fall eine Ausführung.